TANGGAL KONSULTASI :

NAMA LENGKAP :

USIA :

JENIS KELAMIN :
Laki-Laki
Perempuan

ALAMAT :

Saya menyebut siswa lain dengan sebutan yang kasar, mengolok-olok, atau menggodanya dengan cara yang menyakitkan :
Sangat Sering
Sering
Kadang - Kadang
Jarang
Tidak Pernah

Saya sengaja menjauhkannya dari berbagai hal, mengucilkannya dari kelompok teman saya, atau mengabaikannya sama sekali :
Sangat Sering
Sering
Kadang - Kadang
Jarang
Tidak Pernah

Saya memukul, menendang, mendorong, dan mendorongnya atau menguncinya di dalam ruangan :
Sangat Sering
Sering
Kadang - Kadang
Jarang
Tidak Pernah

Saya menyebarkan rumor palsu tentang dia dan berusaha membuat orang lain tidak menyukainya :
Sangat Sering
Sering
Kadang - Kadang
Jarang
Tidak Pernah

Saya mengambil uang atau barang darinya atau merusak barang miliknya :
Sangat Sering
Sering
Kadang - Kadang
Jarang
Tidak Pernah

Saya mengancam atau memaksa dia untuk melakukan hal-hal yang tidak ingin dia lakukan :
Sangat Sering
Sering
Kadang - Kadang
Jarang
Tidak Pernah

Saya membully dengan nama atau komentar yang kasar tentang ras atau warna kulitnya :
Sangat Sering
Sering
Kadang - Kadang
Jarang
Tidak Pernah

Saya membully dengan nama, komentar, atau gerak tubuh yang mengandung makna seksual :
Sangat Sering
Sering
Kadang - Kadang
Jarang
Tidak Pernah

Saya membully dengan pesan-pesan kejam atau foto-foto menyakitkan menggunakan ponsel atau Internet :
Sangat Sering
Sering
Kadang - Kadang
Jarang
Tidak Pernah

Saya membully orang lain menggunakan bentuk lain yang tidak disebutkan :
Sangat Sering
Sering
Kadang - Kadang
Jarang
Tidak Pernah

SILAHKAN CLICK SUBMIT BUTTON :

CEK SCORE