TANGGAL KONSULTASI :

NAMA LENGKAP :

USIA :

JENIS KELAMIN :
Laki-Laki
Perempuan

ALAMAT :

Siswa lain menghina saya atau memberi saya julukan yang menyinggung atau mengejek saya :
Sangat Sering
Sering
Kadang - Kadang
Jarang
Tidak Pernah

Siswa lain mengabaikan saya (“hukum es”) atau tidak mengizinkan saya berpartisipasi :
Sangat Sering
Sering
Kadang - Kadang
Jarang
Tidak Pernah

Siswa lain mempermalukan saya dengan menjelek-jelekkan saya :
Sangat Sering
Sering
Kadang - Kadang
Jarang
Tidak Pernah

Siswa lain memaksa saya melakukan sesuatu (misalnya: bolos untuk keluar dari kelas) :
Sangat Sering
Sering
Kadang - Kadang
Jarang
Tidak Pernah

Siswa lain berbohong atau menyebarkan rumor tentang saya dan berusaha membuat orang lain tidak menyukai saya :
Sangat Sering
Sering
Kadang - Kadang
Jarang
Tidak Pernah

SILAHKAN CLICK SUBMIT BUTTON :

CEK SCORE